کمبود تخت بیمارستانی برای اختلالات روانی
تاریخ انتشار: ۹ خرداد ۱۳۹۶ | کد خبر: ۱۳۴۸۱۹۰۵
وزارت بهداشت تاکید فراوانی به بحث سلامت روان در کشور دارد. این در حالی است که بخش مهمی از بیماریهای اعصاب و روان ناشی از یک افسردگی معمولی و بیتوجهی به آن میشوند.
وزارت بهداشت با کمبود بودجه در بخش سلامت روان و توانبخشی مواجه است و مبحث سلامت روان در این وزارتخانه مغفول مانده است. با نگاهی اجمالی به تعداد مراکز نگهداری بیماران اعصاب و روان متوجه کمبود این مراکز در سطح شهرها و کشور میشویم.
بیشتر بخوانید:
اخباری که در وبسایت منتشر نمیشوند!
به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از آرمان ، یکی از علل مهم بیتوجهی به بیماریهای اعصاب و روان عدم شناخت کافی از این بیماریهاست. مردم بیماریهای روانی را نمیشناسند و تصور میکنند تنها افرادی باید به مراکز مشاوره، روانشناس و روانپزشک مراجعه کنند که از بیماریهای حاد روانی رنج میبرند. برخی افراد در مواقع نیاز فرهنگ مراجعه به مراکز مشاوره روانی را دارند، اما به دلیل سنگینی هزینه مشاوره از این کار صرف نظر میکنند. بر اساس آمارها بسیاری از بیماران روانیخفیف به مراکز درمانی مراجعه نمیکنند. عدم توجه به بیماریهای روانی مانند بیماریهای جسمی تبعات بدی خواهد داشت. برخی بیماریهای روانی و افسردگی حاد از افسردگی معمولی در افراد آغاز میشود. اغلب افراد جامعه تصوری نادرست نسبت به بیمارهای روانی دارند و این بیماران را افراد به شدت پرخاشگری میدانند، درحالیکه بیماریهای روانی در قالب طیف وسیعی از علائم مانند اضطراب، افسردگی، بداخلاقی، استرس و دردهای جسمی، بروز پیدا میکنند. افراد جامعه از احداث مراکز نگهداری بیماران روانی در نزدیکی محل زندگی یا کار خود وحشت دارند و این ترس نیز ناشی از تفکر نادرست آنها نسبت به این بیماران است. بهرغم تصور مردم تعدادی از بیماران روانی به حدی خطرناک نیستند که نیاز به مراقبت دائم داشته باشند و شدت بیماری در آنها یکسان نیست. غالب افراد جامعه تفکر سنتی خود را نسبت به بیماریها و مشکلات روانی حفظ کردهاند و به راحتی درباره دیوانه بودن افراد قضاوت میکنند.
بیمارستانهای دولتی از پذیرش بیماران روانی سرباز میزنند
آمار کل اختلالات روانپزشکی حدود 23/6درصد و آمار افسردگی افراد حدود 12/6درصد و اختلالات اضطرابی نیز 5/14درصد است. برخی آمارها از وجود 12میلیون بیمار روانی در کشور حکایت دارد. بهرغم هشدار جدی وزارت بهداشت در مورد افزایش میزان ابتلا به افسردگی و بیماریهای روانی در کشور با کمبود 40هزار تخت خواب در بخش اعصاب و روان در بیمارستانهای دولتی مواجهیم. بر اساس مصوبه وزارت بهداشت همه بیمارستانهای دولتی موظفند 10درصد از تختهای خود را به بیماران روانی اختصاص دهند، اما با توجه به کمبود بودجه بخش سلامت روان و توانبخشی کشور و ازدیاد بیماران در مراکز درمانی دولتی در عمل این کار صورت نمیگیرد. در حال حاضر 90درصد از تختهای بیمارستانهای دولتی اشغال هستند. از سوی دیگر بیمارستانها تمایل به ارائه خدمات به بیمارهایی دارند که برای آنها درآمد داشته باشد. بیماران جسمی نیازمند انجام آندوسکوپی، اعمال جراحی، رادیولوژی و... هستند، اما بیماران روانی نیازمند این خدمات نیستند و تنها نیاز به مراقبت دارند تا بتوانند به زندگی عادی بازگردند، بنابراین اغلب بیمارستانهای دولتی از پذیرش آنها سرباز میزنند.
نیاز به ساخت مراکز نگهداری بیماران روانی
بیماران اعصاب و روان مزمن در کشور مشکلات فراوانی دارند. در حال حاضر سازمان بهزیستی کمک هزینه دارو و درمان، دانشجویی، مسکن و اشتغال را در قالب وامهای اشتغال کارفرما و خویشفرما به آنها میپردازد. براساس آمارهای موجود 9هزار و 5٢٧ تخت برای بیماران روانپزشکی در کشور وجود دارد که شامل هفتهزار و 566 تخت دولتی و هزار و ٩6١ تخت بخش خصوصی میشود. به تازگیهزار تخت بیمارستانی جدید نیز در بیمارستانهای عمومی کشور به این آمار افزوده شده است. در حال حاضر ۴۰هزار بیمار اعصاب و روان در کشور وجود دارد، اما امکان بستری برای کمتر از ۱۰هزار نفر آنها فراهم است. برای مثال در استان تهران 43بیمارستان و مرکز توانبخشی روانی وجود دارد و به دلیلی کمبود تختهای بیمارستانی در بخشهای روانی، بسیاری از بیماران مدتها در نوبت انتظار به سر میبرند. اکثر مراکز درمانی نگهداری از این بیماران بسیار قدیمی و فرسودهاند. برای مثال بیمارستان روانپزشکی رازی (امینآباد) حدود صد سال قدمت دارد. این بیمارستان هزار و 100 تختخواب دارد و بزرگترین مرکز بیماران روانی ایران و خاورمیانه است، اما قطعا برای نگهداری همه بیماران روانی شهر تهران کافی نیست. سرای احسان نیز که مرکز نگهداری از بیماران مزمن روانی است نسبت به سرای سالمندان کهریزک در حاشیه قرار گرفته و کمتر شناخته شده است. این مرکز واقع در روستای نوچمن و جاده قدیم قم است و علاوه بر مرکز امینآباد بیماران مزمن روانی را پذیرش میکند. هزینه هر بیمار در سرای احسان بین 5/1 تا سه میلیون تومان است و یارانه بهزیستی تنها 500هزار تومان از هزینههای این بیماران را تامین میکند. اغلب بیماران روانی نیازمند زمان طولانیمدت بستری و مراقبت هستند. مشکلات بیمهای، معیشت و اقتصادی از مسائل مهم بیماران روانی است که آنان را از ادامه درمان منصرف میکند و بر اثر وارد آمدن فشارهای مالی و همچنین ناتوانی در انجام مسئولیتهای کاری و خانوادگی، احوالات روحی و روانی این افراد هر روز وخیمتر میشود. این بیماران باید تحت پوشش یک نظام حمایت بیمهای مشخص در مراکز درمانی و توانبخشی نگهداری شوند، زیرا برخی از این بیماران و به ویژه بیماران روانی مزمن در تامین هزینههای دارویی خود ناتوانند. سیاستهای درمانی باید تغییر کند و امکان نگهداری این بیماران در منزل و کنار خانواده فراهم شود. در این صورت هزینه خدمات برای هر بیمار بین دو تا پنج برابر کاهش مییابد.
کمبود مراکز نگهداری بیماران روانی در شهرستانها
مشکل کمبود مراکز درمانی و نگهداری بیماران روانی مختص تهران نیست. برای مثال در استان البرز از دوهزار و 144 بیمار اعصاب و روان تنها 870 نفر در مراکز نگهداری بیماران اعصاب و روان نگهداری و درمان میشوند و 452 نفر نیز به دلیل کمبود امکانات در نوبت پذیرش این بیمارستانها قرار دارند. 13 مرکز در گیلان، 15 مرکز در کرج و مرکز در فارس، چهار مرکز در اصفهان و... وجود دارد. با توجه به آمار موجود و مقایسه آن با تعداد بیماران روانی در کشور درمییابیم که تعداد مراکز نگهداری پاسخگوی تعداد این بیماران نیست. شواهد نشان میدهد که برخی استانها فاقد مراکز نگهداری بیماران روانی مزمن هستند و در استانهای مجهز به این مراکز نیز افراد زیادی در نوبت پذیرش باقی ماندهاند. همچنین مناطق حاشیهای شهرها از خدمات سلامت روان بیبهرهاند.
ذهنیت نادرست مردم عامل اصلی ترس از بیماران روانی
پژوهشگر مسائل اجتماعی با اشاره به ذهنیت نادرست مردم نسبت به بیماریهای روانی میگوید: آمارهای رسمی وزارت بهداشت، زنگ خطر را در زمینه سلامت روان جامعه به صدا درآورد. براساس این آمار سلامت روان بخش قابل توجهی از جامعه مطلوب نیست. ثریا عزیزپناه میافزاید: به دلیل عدم توجه کافی به بحث سلامت روان از درمان بخشی از بیماران روان که نیازمند مراقبت و نگهداری هستند چشمپوشی شده یا در درمان آنها تاخیر صورت میگیرد و آسیب روانی بیماری آنها گسترش مییابد. نگاه سنتی جامعه به مشکلات روانی دلیل مهم بیتوجهی به سلامت روان افراد است. در جامعه شهروندان در زمینه جلوگیری از اختلالات و مشکلات روانی آموزش نمیبینند تا از سلامت روان خود مراقبت کنند و زمان بروز علائم و اختلال در رفتار به موقع به مراکز درمانی مراجعه نمیکنند. نهادهای مربوطه نیز برنامهریزی جامعی نسبت به ارتقای سلامت روان در جامعه ندارند. باید وزارت بهداشت در مدارس، خانواده و... برنامههایی برای رصد سلامت روانی جامعه داشته باشد. برای مثال نیروی متخصص اعصاب و روان در مدارس وجود ندارد، بنابراین اختلالات رفتاری و روانی دانشآموزان جدی گرفته نشده و بررسی نمیشوند. مشکلات و اختلالات روانی دانشآموز زمانی بروز مییابد که بیماری پیشرفت کرده و او نیاز به مراقبتهای جدی دارد. در مورد تعداد مراکز درمانی و نگهداری بیماران روانی هم دچار مشکل هستیم و در سطح مطلوب از این بیماران مراقبت نمیکنند. اختلالات روانی برای مردم جامعه یک تابو است و تفاوت بین اختلالات و بیماریهای روانی را نمیدانند، به همین علت به محض افسردگی فرد اطرفیان او را متهم به دیوانگی میکنند، در حالی که اختلالات روانی طیف گستردهای دارد. عدم شناخت بیماریهای روانی سبب نگرشهای غیرتخصصی شده و همین نگرشها باعث کندی در رسیدگی به وضعیت این بیماران شده است. او میگوید: مسئولان باید آگاهی افراد جامعه را نسبت به بیماریهای روانی بالا برده و همزمان مداخله موثر در کاهش میزان ابتلا به بیمارهای اعصاب و روان در جامعه داشته باشند. عزیزپناه عنوان میکند: 13میلیون دانشآموز و تعداد زیادی دانشجو داریم که باید اطلاعات کافی درباره بیماری روانی و راههای جلوگیری از آن به آنها داده شود تا جامعه نسبت به این بیماریها شناخت نسبی پیدا کند. مردم با میزان کنونی اطلاعات از بیماریهای سلامت روان از این بیماران ترس دارند. ترس از هر نوع و سطح از بیماری روانی اشتباه است. تنها بیماران مزمن روانی قادرند به خود و اطرافیان آسیب بزنند و شهروندان بجا از این بیماران میترسند. متاسفانه در حال حاضر به دلیل کمبود امکانات نگهداری از تعدادی از این بیماران مراقبت نمیشود و آنها در سطح جامعه حضور داشته و سبب رعب و وحشت بزرگسالان و کودکان میشوند.
منبع: اقتصاد آنلاین
درخواست حذف خبر:
«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را بهطور اتوماتیک از وبسایت www.eghtesadonline.com دریافت کردهاست، لذا منبع این خبر، وبسایت «اقتصاد آنلاین» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۱۳۴۸۱۹۰۵ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتیکه در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.
با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.
خبر بعدی:
۱۳ درصد ایرانیها به آسم مبتلا هستند/ آسم چگونه درمان می شود؟
مریم محلوجیراد همزمان با روز جهانی آسم و آلرژی درباره بیماری آسم توضیح داد: فرایند ابتلا به آسم مانند بیماریهای عفونی نیست و معمولا به صورت خود به خود ایجاد میشود؛ به عبارت دیگر، آسم، پیامد یک بیماری نیست. آسم یک بیماری التهابی ریه است و عفونت در ابتلا به این بیماری هیچ نقشی ندارد.
وی درباره تاثیر عفونت بر شدت آسم گفت: عفونت به عنوان یک عامل محرک میتواند سبب افزایش شدت بیماری یا شروع حمله آسم باشد. باز هم تاکید میکنم، آسم یک بیماری التهابی مزمن است که در کودکان به دلیل آلرژی ایجاد میشود.
حدود ۱۳ درصد ایرانیها آسم دارند
پزشک کلینیک آسم و آلرژی سازمان جهاد دانشگاهی علومپزشکی تهران درباره آسم کودکان توضیح داد: بیشتر «آسم کودکان» از نوع آسم آلرژیک است؛ در حالی که عوامل آلرژیک و غیرآلرژیک به طور برابر در ابتلای آسم بزرگسالان نقش دارند.
محلوجی گفت: عوامل آلرژیک محیط، سبب بروز و تشدید عوارض آسم آلرژیک میشوند. عوامل آلرژیک بر ابتلا به آسم آلرژیک تاثیرگذار هستند؛ همچنین دیگر مولفهها، آسم غیرآلرژیک را تحت تاثیر قرار میدهند.
وی با بیان اینکه میزان ابتلا به آسم در کشور بررسی شده، اظهار کرد: وضعیت ابتلا به آسم در میان گروههای سنی بررسی شده، حدود ۹ تا ۱۳ درصد از گروههای سنی مختلف به بیماری آسم مبتلا هستند. منظور این است میزان ابتلا به آسم با توجه به شرایط سنی افراد تغییر میکند. همچنین وضعیت ابتلا به آسم در سطح جهانی حدود ۳ تا ۱۵ درصد گزارش شده که در برخی کشورها به ۲۰ درصد نیز میرسد.
استانهای رکورددار آسم
محلوجی با بیان اینکه بسیاری از کشورها نسبت به کنترل عوامل محرک و آلرژیزا اقدام کردهاند، افزود: آن ها با کنترل عوامل محرک و آلرژیزا توانستهاند، شیوع آسم را کاهش دهند یا میزان ابتلا به این بیماری را به یک سیر ثابت برسانند. به نظر میرسد، میزان ابتلا به آسم در کشور رو به افزایش است. یکی از دلایل افزایش ابتلا به آسم در کشور، آلودگی کلانشهرها است که جزو عوامل مهم ابتلا به این بیماری محسوب میشود. شهرهای اراک و اهواز و استان سیستانو بلوچستان، بیشترین میزان شیوع آسم را تجربهکردهاند.
تاثیر آلودگی هوا بر افزایش ابتلا به آسم
عضو انجمن آسم و آلرژی ایران ادامه داد: آلایندههای مضر هوا وارد دستگاه تنفس میشوند؛ این آلایندهها برحسب اندازهای که دارند (ذرات حدود ۴ تا ۵ میکرون) میتواند به «راههای هوایی پایینتر» وارد شوند. همچنین ذرات بسیار ریز میتوانند تا انتهای ریه نفوذ کنند و حتی وارد خون شوند. اغلب آلایندهها، «رادیکالهای آزاد» هستند که سبب التهاب ریه یا سایر قسمتهای بدن میشوند و جزو موارد آسیبزا به حساب میآیند. به دلیل اینکه آسم یک بیماری التهابی است آلودگی هوا میتواند میزان بروز و شدت این بیماری را افزایش دهد. کلانشهرها، آلودگی هوای بیشتری دارند، به همین دلیل، میزان ابتلا به این بیماری در شهرهای بزرگ افزایش مییابد.
محلوجی درباره تفاوت آسم بزرگسالان و کودکان گفت: «ژنتیک» و «عوامل محیطی» در بروز آلرژی نقش دارند؛ به نحوی که اگر یکی از والدین آلرژی داشته باشد، احتمال ابتلای فرزند آن ها به آلرژی حدود ۵۰ درصد است. همچنین اگر پدر و مادر هر ۲ دارای آلرژی باشند، احتمال ابتلای فرزند به آلرژی به ۷۰ درصد میرسد. بنابراین باید گفت ژن، نقش ۵۰ درصدی در بروز آلرژی دارد و ۵۰ درصد دیگر نیز برای عوامل محیطی است.
پزشک کلینیک آسم و آلرژی سازمان جهاد دانشگاهی علومپزشکی تهران درباره نقش عوامل محیطی بر بروز آلرژی گفت: عوامل محیطی که منجر به آلرژی میشود به ۲ دسته «آلرژنها» و «عوامل محرک» تقسیم میشود. آلرژنها نیز به ۲ دسته «بیرونی» و «درونی» تقسیم میشود. گرده درختان، چمنها و علفهای هرز جزو آلرژنهای محیط باز هستند؛ همچنین «مایتهای گردوغبار»، سوسک، کپکها و حیوانات خانگی مثل گربه و سگ جزو آلرژنهای درونی محسوب میشوند.
وی درباره دسته محرکها توضیح داد: نه تنها موارد دخانی بلکه سایر موارد استنشاقی جزو محرکها به حساب میآیند. همچنین شویندهها و موادی که بوی تند دارند باید در دسته محرکها لحاظ شوند. ژنتیک و عوامل محیطی که موجب بروز آلرژی میشوند در سیر خود به صورت «اگزما اتوپیک»، «آسم کودکان» و «رینیت آلرژیک» تظاهر پیدا میکنند.
پزشک کلینیک آسم و آلرژی سازمان جهاد دانشگاهی علومپزشکی تهران درباره میزان کودکان مبتلا به آسم گفت: نتایج مطالعات کشوری که با همکاری «مرکز تحقیقات ایمونولوژی» و «انجمن آسم و آلرژی ایران» انجام شده، بیان میکند میزان ابتلا به آسم در میان کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر است. با توجه به آمار ۹ تا ۱۳ درصدی آسم در کشور باید گفت که عددهای بالاتر مربوط به آسم کودکان است.
نقش داروهای استنشاقی در کنترل و درمان آسم
محلوجی درباره روشهای درمانی نوین گفت: داروهای استنشاقی، مهمترین دارو در زمینه کنترل و درمان آسم است که سالیان سال مورد استفاده قرار گرفته و نتایج خوبی برجای گذاشتهاند. مقاومتهایی برای استفاده از اسپریهای استنشاقی وجود داشت که با بهره گرفتن از آموزش توانستیم در راستای رفع آن گام برداریم.
وی با بیان اینکه استفاده از عوامل «بیولوژیک» جزو روشهای جدید درمان آسم به حساب میآید، گفت: استفاده از «امالیزوماب» که در واقع یک “Anti IgE” است برای درمان آسم کاربرد دارد. امالیزوماب حدود ۲ سال است در کشور تولید شده، تجربه در مواجهه با بیماران نشان داده که اثرگذاری نمونه داخلی و خارجی این دارو بیانگر یکسان است.
عضو انجمن آسم و آلرژی ایران ادامه داد: برخی از داروهایی بیولوژیک که شاید اثربخشی بیشتری داشته باشند در دسترس نیستند. امیدواریم که شرایط به نحوی باشد که این داروها در دسترس بیماران قرار گیرند.
ضرورت توجه به آموزش در کنترل آسم
محلوجی با بیان اینکه «آموزش بیماران» اولین نکته در مدیریت آسم به حساب میآید، افزود: هفتم می به عنوان روز جهانی آسم شناخته میشود و هر ساله شعاری را برای این روز در نظر میگیرند. «توانمندکردن بیماران مبتلا به آسم از طریق آموزش» به عنوان شعار سال جاری انتخاب شده است. بیماران مبتلا به آسم باید بپذیرند که به این بیماری مبتلا هستند و باید برای درمان آن اقدام کنند.
وی ادامه داد: وظیفه مراکز بهداشتی و دانشگاهی این است که به بیماران آموزش دهند و به آن ها بگویند درمان فقط مصرف دارو نیست؛ بلکه شامل اجتناب از عوامل مسبب حمله آسم هم میشود. بیماران با بهره گرفتن از آموزش باید بدانند که درمان در وهله نخست، اجتناب از عوامل محرکزا و گام دوم نیز استفاده از داروها است. حملات آسم با افزایش علائم سرفه، خسخس کردن و تنگینفس شروع میشود و با پیشروی میتواند سبب افت اکسیژن خون شود. در چنین شرایطی، بیمار باید در بیمارستان و حتی ایسییو بستری شود. اغلب مرگومیر ناشی از آسم به علت حمله حاد آسم است که سبب تنگی نفس و کاهش اکسیژن میشود.
محلوجی درباره آموزش در حوزه آسم گفت: تلاشهایی در زمینه آموزش آسم توسط انجمن آسم و آلرژی ایران با همکاری مرکز تحقیقات ایمونولوژی اسم و آلرژی صورت گرفته است. همایش علمی آسم هر ساله همزمان با روز جهانی این بیماری برگزار میشود و جدیدترین موارد مرتبط آسم مورد بررسی قرار میگیرد. در کنار همایش علمی، «همایش آموزش خانواده» نیز برگزار میشود و نکاتی درباره بیماری آسم به بیماران و خانوادههای آن ها ارائه میشود.
وی ادامه داد: پزشکان تلاش میکنند که به بیماران به ویژه بیمارانی که برای نخستینبار به مراکز درمانی مراجعه میکنند، نکات آموزشی لازم را ارائه دهند.
۴۵۰ هزار فوتی ناشی از آسم در دنیا
محلوجی درباره میزان مرگومیر ناشی از بیماری آسم گفت: حدود ۳۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان به آسم مبتلا هستند و میزان مرگومیر ناشی از بیماری حدود ۴۵۰ هزار نفر گزارش شده است. آماری مربوط به میزان مرگ و میر ناشی از آسم در کشور در دسترس نیست.
عضو انجمن آسم و آلرژی ایران درباره کلینیک آسم و آلرژی جهاد دانشگاهی علومپزشکی تهران گفت: کلینیک سازمان جهاد دانشگاهی حدود ۱۲ سال پیش تاسیس شده و پزشکان فوقتخصص ایمنولوژی که عضو هیئتعلمی دانشگاههای علومپزشکی هستند، تازه ترین خدمات علمی به بیماران را ارائه میدهند. بیماران این کلینیک در صورت لزوم، تحت تستهای آلرژی از جمله «تستهای پوستی آلرژی» قرار میگیرند.
وی ادامه داد: همچنین انواع تستهای تنفسی اعم از تستهای چالشی با «برونکودیلاتور»، تست ورزش، تستهای متاکولین و نیتریکاکسید بازدمی به منظور شناسایی نوع بیماری فرد در این مرکز انجام میشود. پس از تشخیص نوع بیماری، روشهای درمانی نوین مانند تزریق داروهای بیولوژیک، ایمونوتراپی (تزریق واکسن آلرژی) با توجه به نوع بیماری ارائه میشود. افرادی که مبتلا به آسمهای آلرژیک هستند مورد «ایمونوتراپی» قرار میگیرند و پروسه واکسندرمانی برای آن ها انجام میشود.
محلوجی در پایان گفت: توصیه میکنم بیمارانی که به آسم مبتلا هستند بیماری خود را جدی بگیرند. بیشتر موارد آسم، قابل کنترل است. بیماران با درمانهای استنشاقی میتوانند بیماری خود را کنترل کنند و به زندگی طبیبعی خود ادامه دهند.
منبع: خبرگزاری ایسنا