به نقل از «باشگاه خبرنگاران»

90 درصد خطاهای پزشکی ناشی از اشتباهات مدیریتی است

تاریخ انتشار: ۳ دی ۱۳۹۶ | کد خبر: ۱۶۲۲۸۴۷۴

به گزارش  گروه استان های باشگاه خبرنگاران جوان از اصفهان،فرناز مستوفیان  امروز در کارگاه آموزشی ایمنی بیمار در بهداری نیروی زمینی سپاه اظهار کرد: منظور از ایمنی بیمار، پیشگیری، اجتناب و یا ارتقای پیامدهای ناخواسته بیماری است که ارتباطی با بیماری او ندارد، طبق یک نظریه افراد فاقد صلاحیتی که دچار خطاهای پزشکی می‌شوند، تنها یک درصد هستند و 99 درصد بقیه کارکنان تلاش خود را انجام می‌دهند.

بیشتر بخوانید: اخباری که در وبسایت منتشر نمی‌شوند!

وی با اشاره به گستره خطاهای پزشکی در دنیا افزود: به طور متوسط حدود 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان به درجات مختلف دچار آسیب می‌شوند که بیش از 90 درصد خطاهای پزشکی مربوط به خطاهای مدیریتی است و 75 درصد آن قابل‌پیشگیری است.

مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصریح کرد: گازهای طبی نابه جایی که در بیمارستان‌ها استفاده شد و موجی را ایجاد کرد، از مواردی بود که یک بیمارستان را با بحران مواجه کرد، علی‌رغم اینکه گمان می‌کنیم کارکنان عامل این موارد بوده‌اند، اما آن‌ها هم در این جریان دچار آسیب روحی و عذاب وجدان می‌شوند.

مستوفیان با اشاره به اینکه در ایران یک بررسی درباره خطاهای پزشکی داشته‌ایم که نتیجه آن طبق آمار جهانی بوده است، یادآور شد: منظور از خطا و اشتباه چیزی است که مطابق برنامه‌ریزی انجام نگرفته اما قصور به این معناست که استانداردهای جهانی رعایت نشده باشد، در استراتژی‌های ارتقا ایمنی بیمار هم تلاش می‌شود تا در ابتدا وسعت مشکل را شناسایی کنیم و علل خطاها را یافت کنیم و بعد روش شناسایی را دریافت کنیم.

وی ادامه داد: در ایمنی می‌گوییم اگر نتوانیم چیزی را تعریف کنیم نمی‌توانیم آن را اندازه‌گیری کنیم و اگر اندازه‌گیری نشود نمی‌تواند بهبود بخشیده شود، در فرهنگ ایمنی، نگرش ما نسبت به ایمنی و برخورد با اهمیت ایمنی از جمله مسائلی است که به آن پرداخته می‌شود، برای آن پرسشنامه‌ای طراحی شده که قابل اندازه‌گیری است و می‌تواند ارتقا یابد.

مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اذعان کرد: شاخص‌های کشوری پایش ایمنی، در سال 91  توسط کمیته وزارتخانه تعریف‌شده ولی شناسنامه شاخص برای آن تعریف نشد و به همین سبب هنوز ابلاغ نشده است، این شاخص‌ها شامل شاخص‌های فرایندی، پیامدی و ساختاری است که در بخش ساختاری ظرفیت سازمان شامل تعداد پزشکان، کادر آموزش‌دیده و تجهیزات سالم اندازه‌گیری می‌شود؛ در فرآیندی، ارزیابی نحوه اجرای برنامه‌ها و مداخلات درمانی سنجیده می‌شود و در بخش پیامدی، نتیجه فرآیند در این بخش بررسی می‌شود مثل مرگ و میر در اثر بیهوشی، سقوط و یا موارد دیگر.

مستوفیان با اشاره به خطاهای لبه تیز چاقو و لبه کند چاقو خاطرنشان کرد: تعداد نیرو، آموزش، تجهیزات، جز خطاهای لبه کند چاقوست که هر چه بتوانیم خطاهای سیستمی را کاهش دهیم، موضوعات را به روز کنیم و نیروی انسانی را با کار محوله متناسب کنیم، باعث می‌شود این نوع خطاها کاهش یابد، اما برای جلوگیری از شیوع خطاهای لبه تند چاقو در بیمارستان‌ها همواره یک نیروی 20 سال خدمت را در شیفت شب خود نگه می‌دارند تا میانگین سنی نیروی انسانی را بشکند و از بروز خطاهای لبه تند چاقو در اورژانس جلوگیری کند.

وی یادآور شد: با وجود گزارش دهی کم بیمارستان‌ها، ظرف سه ماه گذشته سه مورد اشتباه تزریق در کا سه ال با مترانیدازول داشته‌ایم، اشتباه ساده‌ای است که جای تأسف دارد، اخراج پرسنل راهکار درستی نیست، این اختلال در این سیستم وجود داشته است، کارخانه‌های داروسازی این دارو را شبیه مترانیدازول تولید کرده‌اند.

مسؤول ایمنی بیمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اظهار کرد: ارزیابی خطر ما را با محدوده مخاطرات آشنا می‌کند، در واقع فرآیندی است که به درک سازمان از محدوده خطری که با آن مواجه است کمک می‌کند، رویکردهای ارزیابی احتمال خطرات پیشگیرانه و واکنشی است، که در رویکرد پیشگیرانه علل فردی و زمینه‌ای خطا را شناسایی می‌کنیم تا از بروز وقایع مشابه جلوگیری کنیم.

مستوفیان تأکید کرد: منظور از مخاطره هرگونه تهدید ایمنی است که سبب آسیب به دیگران می شود و منظور از آسیب، اختلال موقت یا دائمی ساختار یا عملکرد فیزیکی، احساسی و ... به فرد است، تجارب قبلی، افراد باتجربه در سازمان، مصاحبه، بازرسی، اسناد و مدارک می‌تواند منشأ خطرات را در سیستم به ما نشان دهد.

وی ادامه داد: در رویکرد واکنشی شدت آسیب را اندازه‌گیری می‌کنیم، تبعات حادثه و احتمال وقوع مجدد را بررسی می‌کنیم، از مدیران بیمارستان‌ها انتظار می‌رود که مدیریت خطا را در محیط خود سازمان‌دهی کنند.

 

انتهای پیام/م

 

کارگاه آموزشی ایمنی بیمار در بهداری نیروی زمینی سپاه دراصفهان

منبع: باشگاه خبرنگاران

درخواست حذف خبر:

«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را به‌طور اتوماتیک از وبسایت www.yjc.ir دریافت کرده‌است، لذا منبع این خبر، وبسایت «باشگاه خبرنگاران» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۱۶۲۲۸۴۷۴ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتی‌که در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.

با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.

خبر بعدی:

نیویورک‌تایمز: سیستم پزشکی غزه در آستانه فروپاشی است

بمباران و تهاجم ارتش رژیم صهیونیستی به غزه، سیستم مراقبت‌های بهداشتی این منطقه تحت محاصره را به گونه‌ای نابود کرده است که گروه‌های امدادی و نهادهای بین‌المللی به طور فزاینده‌ای آن را «سیستماتیک» می‌نامند.

به گزارش ایسنا، قبل از تهاجم رژیم صهیونیستی به غزه در اکتبر ۲۰۲۳، دکتر «محمود الرقب» در یکی از بزرگ‌ترین بیمارستان‌های سرزمین فلسطین کار می‌کرد. او یک کلینیک خصوصی داشت که مراقبت‌های حین بارداری به زنان ارائه می‌کرد.

اکنون او در یک چادر پلاستیکی در رفح، یک شهر مرزی فلسطینی که تقریبا نیمی از جمعیت غزه در آن پناه گرفته‌اند، زندگی می‌کند و بیماران را بدون پرداخت هزینه در چادر دیگری درمان می‌کند. زنان باردار که تحت بمباران اسرائیل زندگی می‌کنند، با کمبود غذا و آب تمیز، برای یافتن امنیت و تغذیه اولیه تلاش می‌کنند، چه رسد به مراقبت‌های دوران بارداری.

از زمانی که ارتش رژیم صهیونیستی شش ماه پیش پس از حمله ۷ اکتبر به رهبری مقاومت حماس، بمباران غزه را آغاز کرد، نیروهای این رژیم کل بیمارستان‌ها را ویران کردند، آمبولانس‌ها را مورد حمله قرار دادند و صدها تن از کارکنان مراقبت‌های بهداشتی را کشته یا بازداشت کرده‌اند. به گفته گروه‌های امدادی، محدودیت‌های اسرائیل برای ورود کالاها به غزه مانع از رسیدن تجهیزات پزشکی نجات‌دهنده به بیماران شده است. و کمبود سوخت، آب و غذا، ارائه خدمات اولیه را برای کارکنان پزشکی دشوار کرده است.

بیمارستان الشفا پس از خروج صهیونیست‌ها

به گزارش نیویورک‌تایمز، نتیجه آن، فروپاشی تقریبا کامل سیستم مراقبت بهداشتی غزه بود که زمانی به جمعیت بیش از دو میلیون نفری آن خدمت می‌کرد. به گفته سازمان بهداشت جهانی، در اواخر ماه مارس، از ۳۶ بیمارستان بزرگ در سراسر غزه، تنها ۱۰ بیمارستان فعال بودند، آن هم با کمترین کارکرد.

مقامات رژیم صهیونیستی به بهانه حضور نیروهای مقاومت در این ساختمان‌ها، یورش‌های مرگبار خود را توجیه می‌کند. با این حال حماس و کارکنان پزشکی این اتهامات را رد می‌کنند. گروه‌های امدادی، محققان و نهادهای بین‌المللی به طور فزاینده‌ای از بین بردن ظرفیت پزشکی غزه توسط رژیم صهیونیستی را «سیستماتیک» نامیده‌اند.

وضعیت بیماران در بیمارستانی در رفح

«سیاران دانلی» معاون ارشد کمیته نجات بین‌المللی، یک گروه امدادی که در غزه فعالیت می‌کند، به روزنامه «نیویورک‌تایمز» گفت: «اگر شما تخریب یک سیستم مراقبت بهداشتی را مهندسی می‌کردید، بله دقیقا به جایی می‌رسید که ما امروز هستیم.»

دانلی گفت او به مدت دو دهه در بخش کمک‌های بشردوستانه کار کرده است و نمی‌تواند به جنگ دیگری فکر کند که در آن سیستم پزشکی به این سرعت کاملا در هم شکسته شده باشد.

ارتش رژیم صهیونیستی در مورد اکثر مراکز درمانی که هدف حملات قرار می‌دهد، حتی زحمت ارائه شواهد و مدارک را هم به خود نمی‌دهد.

بیمارستان ناصر

مرکز قدیمی دکتر الرقب - بیمارستان ناصر - در ماه فوریه مورد حمله نظامیان رژیم صهیونیستی قرار گرفت. هنگامی که او به شغل جدید خود رفت و در بیمارستانی با بودجه امارات مشغول به کار شد که یکی از مراکزی در غزه است که هنوز خدمات تخصصی زنان و زایمان را ارائه می‌دهد، متوجه شد که او یکی از کمتر از ۱۰ پزشک است که روزانه ۵۰۰ بیمار را با «فقدان شدید لوازم، کمبود نیرو و تجهیزات و کمبود دارو» درمان می‌کند.

دکتر الرقب ۳۳ ساله، در یک مصاحبه تلفنی گفت: «وقتی متوجه شدم که سیستم پزشکی چقدر آسیب دیده است، بسیار شوکه شدم. به طور کامل ویران شده است.»

بیمارستان ناصر

در ماه نوامبر، دیده‌بان حقوق بشر خواستار بررسی حملات رژیم صهیونیستی به مراکز درمانی و پرسنل، به‌عنوان جنایات جنگی شد. پزشکانی که تایمز با آنها مصاحبه کرد، در آن زمان گفتند که به دلیل کمبود آب شیرین و ید، بدون بیهوشی و با زخم‌های کثیف آلوده به حشره‌ها، عمل‌های جراحی انجام می‌دادند. پایگاه سازمان بهداشت جهانی، بیش از ۸۰۰ مورد حمله به مراقبت‌های بهداشتی در غزه و کرانه باختری را ثبت کرده است.

ویرانی نظام پزشکی در سراسر غزه موج می‌زند. بیماران سرطانی مجبور شده‌اند شیمی درمانی را متوقف کنند. افراد مبتلا به نارسایی کلیه دسترسی به دیالیز نجات‌دهنده را از دست داده‌اند. زنان باردار دیگر تحت نظر نیستند تا وضعیت‌های تهدیدکننده‌ای مانند «پره اکلامپسی» شناسایی شود. اگر این بیماری دوره بارداری تحت کنترل نباشد، برای مادر و نوزاد عواقب وخیمی در پی دارد.

دکتر «زکی زکزوک» انکولوژیست که زمانی یکی از پزشکان برجسته سرطان غزه بود و اکنون با خانواده‌اش در خان یونس در چادری زندگی می‌کند، گفت: «گاهی اوقات گریه می‌کنم. من اعدام شدن بیمارانم را به آرامی و به تدریج تماشا می‌کنم.»

دکتر زکزوک از زمانی که جنگ باعث بسته شدن بیمارستان سرطانی شده که در آن کار می‌کرد، نتوانسته است کاری برای بیمارانش انجام دهد. او گفت اکنون بیماران را در بیمارستانی در جنوب غزه می‌بیند، اما دیگر به آنها شیمی درمانی توصیه نمی‌کند، زیرا می‌ترسد انجام این کار باعث تضعیف سیستم ایمنی آنها در زمانی شود که سیستم پزشکی قادر به مقابله با عفونت نیست. در عوض، او مراقبت‌های تسکینی مانند مسکن‌ها را پیشنهاد می‌دهد.

او گفت: «سعی می‌کنم بهترین کار را انجام دهم، دیگران نیز همین کار را می‌کنند، اما ما چه کار می‌توانیم بکنیم؟»

در ماه فوریه، نیروهای رژیم صهیونیستی به بیمارستان ناصر، یک مرکز بزرگ در خان یونس یورش بردند. به گفته پزشکان بدون مرز، یک گروه امدادی که کارکنان آن شاهد حمله بودند، آنها بخش ارتوپدی بیمارستان را گلوله‌باران کردند و ده‌ها کارمند مراقبت‌های بهداشتی را بازداشت کردند. این سازمان نوشت: شواهدی که در اختیار ما قرار دارد حاکی از حملات عمدی و مکرر نیروهای اسرائیلی علیه بیمارستان ناصر، بیماران و کادر پزشکی آن است.

در ماه مارس، ارتش رژیم صهیونیستی برای دومین بار به بیمارستان الشفا حمله کرد و نزدیک به ۲۰۰ تن را کشت. سربازان اسرائیلی پس از درگیری‌های طولانی مدت با نیروهای مقاومت در داخل و اطراف مجتمع، ویرانی گسترده‌ای بر جای گذاشتند. این سازمان گفته است که نیروهایش از سوی افراد مسلح در داخل و اطراف یکی از ساختمان‌های بیمارستان مورد تیراندازی قرار گرفته‌اند. مقامات غزه گفتند که ۲۰۰ غیرنظامی در این حمله کشته شده‌اند.

به گفته سازمان بهداشت جهانی که تیمی را در این ماه برای ارزیابی وضعیت بیمارستان الشفا هدایت کرد، پس از حمله، محوطه بیمارستان مملو از اجساد و گورهای کم‌عمق بود.

سازمان بهداشت جهانی پس از بازدید، در بیانیه‌ای گفت این بیمارستان «یک پوسته خالی» بود و هیچ بیماری نداشت و بیشتر تجهیزات آن «غیرقابل استفاده یا خاکستر شده‌اند.»

دکتر تانیا حاج حسن، پزشک آمریکایی مراقبت‌های ویژه کودکان می‌گوید، کل غزه «احساس می‌کند که توسط یک بمب هسته‌ای مورد اصابت قرار گرفته است.»

مقامات فلسطینی در غزه روز پنجشنبه تعداد اجساد کشف شده در یک گور دسته‌جمعی در محوطه بیمارستان ناصر را از ۲۸۳ به ۳۹۲ نفر افزایش دادند، در حالی که گزارش‌های متناقض از سمت صهیونیست‌ها و مقامات غزه در مورد چگونگی و زمان دفن برخی از اجساد مطرح شده است.

محمود بصل، سخنگوی دفاع مدنی غزه - بخش جستجو و نجات در اداره تحت کنترل حماس- روز پنجشنبه قبل از درخواست برای تحقیقات بین‌المللی گفت: «این بزرگ‌ترین گور دسته‌جمعی از آغاز جنگ است.»

انتهای پیام